舟山绿城医院自主制定价格公示表（医疗美容）

016100000010000T

美容治疗费（光/激光）

使用光源照射，改善皮肤状态

所定价格涵盖皮肤清洁、仪器操作、观察患者反应等步骤所需的人力资源和基本物质资源消耗

光斑

市场调节价

有条件的医疗机构可自行设立加/减收项、扩展项

016100000010000T

非剥脱点阵激光治疗全脸

次

3000

016100000010000T

非剥脱点阵激光治疗瘢痕(面积单次）

平方厘米/次

100

016100000010000T

点阵激光治疗全面部

次

2500

016100000010000T

点阵激光治疗面颊部

次

2500

016100000010000T

点阵激光治疗(面积单次)

平方厘米/次

100

016100000010000T

CO2激光治疗脂溢性角化

个

500

016100000010000T

CO2激光治疗体表良性肿物

个

300

016100000010000T

2940冷激光治疗体表良性肿物<5毫米

个

2000

016100000010000T

2940冷激光治疗体表良性肿物>5毫米

个

3000

016100000010000T

CO2激光治疗睑缘痣

个

500

016100000010000T

CO2激光治疗各种疣<2毫米

个

30

016100000010000T

CO2激光治疗各种疣(2-3毫米

个

60

016100000010000T

CO2激光治疗各种疣(3-5毫米

个

90

016100000010000T

CO2激光治疗各种疣(5-10毫米

个

200

016100000010000T

CO2激光治疗各种疣>10毫米

平方厘米/次

500

016100000010000T

CO2激光治疗色素痣<2毫米

个

60

016100000010000T

CO2激光治疗色素痣(2-3毫米

个

90

016100000010000T

CO2激光治疗色素痣3-4毫米

个

160

016100000010000T

CO2激光治疗色素痣4-6毫米

个

300

016100000010000T

CO2激光治疗瘢痕<2cm

次

500

016100000010000T

CO2激光治疗挛缩性瘢痕<2cm

次

1000

016100000010000T

CO2激光治疗挛缩性瘢痕（单根手指）

次

1500

016100000010000T

CO2激光治疗瘢痕（大关节或每1%体表面积）

次

2000

016100000010000T

多激光联合瘢痕治疗5-10cm²

次

1200

016100000010000T

多激光联合瘢痕治疗5-10cm²

四次

4000

016100000010000T

多激光联合瘢痕治疗＜5cm²

次

600

016100000010000T

多激光联合瘢痕治疗＜5cm²

四次

2000

016100000010000T

多激光联合瘢痕治疗全脸

全脸

2000

016100000010000T

多激光联合瘢痕治疗＞10cm²

次

1500

016100000010000T

多激光联合瘢痕治疗＞10cm²

四次

5000

016100000010000T

激光去睑缘肿物(小)

个

500

016100000010000T

激光去睑缘肿物(大)

个

800

016100000010000T

M22超光子面部嫩肤模式

次

1500

016100000010000T

M22AOPT黄金超光子面部全模式

次

2000

016100000010000T

M22光子嫩肤（单部位）

次

1500

016100000010000T

M22非剥脱模式全面部

次

3000

016100000010000T

M22非剥脱模式局部

平方厘米/次

200

016100000010000T

光子脱唇部毛

次

300

016100000010000T

光子脱双前臂毛

次

1000

016100000010000T

光子脱双上臂毛

次

600

016100000010000T

光子脱(单侧)大腿毛

次

1000

016100000010000T

光子脱(单侧)小腿毛

次

1000

016100000010000T

光子治妊娠纹

次

2000

016100000010000T

光子脱络腮胡须（双侧）

次

2000

016100000010000T

光子脱络腮胡须疗程后

次

300

016100000010000T

光子脱(单侧)腋下毛

次

600

016100000010000T

光子脱(双侧)腋下毛

次

800

016100000010000T

光子修前额发际线

次

2000

016100000010000T

光子修后际线

次

2000

016100000010000T

光子修前后发际线疗程后

次

300

016100000010000T

进口极秒调Q激光治疗激光祛文身

平方厘米/次

300

016100000010000T

进口极秒调Q激光治疗激光祛良性色素性皮肤疾病

平方厘米/次

400

016100000010000T

进口极秒调Q激光治疗激光祛良性色素性皮肤疾病

颗（1cm内）

200

016100000010000T

长脉宽1064激光单模式

平方厘米/次

400

016100000010000T

长脉宽1064激光平扫祛斑模式

平方厘米/次

400

016100000010000T

长脉宽1064激光点爆祛斑模式

平方厘米/次

400

016100000010000T

长脉宽1064激光祛红血丝模式

全面部/次

500

016100000010000T

长脉宽1064激光胶原光模式

全面部/次

1000

016100000010000T

长脉宽1064激光无创皮下点阵模式

全面部/次

1000

016100000010000T

长脉宽1064激光有创激光微针模式

全面部/次

1000

016100000010000T

长脉宽1064激光精准脱毛模式

平方厘米/次

400

016100000010000T

长脉宽1064激光褪红减敏模式

全面部/次

1000

016100000010000T

长脉宽1064激光祛痘抗炎模式

平方厘米/次

400

016100000010000T

长脉宽1064激光修复瘢痕模式

平方厘米/次

400

016100000010000T

铒激光全面部瘢痕修复

次

2000

016100000010000T

铒激光眼周祛皱紧肤模式

次

3000

016100000010000T

FOTONA 4D 超V光 单部位

次

3980

016100000010000T

FOTONA 4D 超V光 单模式

次

3980

016100000010000T

FOTONA 4D 超V光 全面部标准版

次

15000

016100000010000T

FOTONA 4D 超V光 全面部星锐医生版

次

19800

016100000010000T

FOTONA 4D 超V光 眼周标准版

次

9800

016100000010000T

FOTONA 4D 超V光 眼周星锐医生版

次

15000

016100000010000T

FOTONA 4D 超V光 单部位加时版（20分钟）

次

3980

016100000010000T

FOTONA 4D 私密全模式

次

19800

016100000010000T

FOTONA 4D 私密紧致模式

次

16800

016100000010000T

FOTONA 4D 星锐医生加收

次

5000

016100000020000T

美容治疗费（ 射频）

通过射频技术，改善皮肤状态

所定价格涵盖皮肤清洁、仪器操作、观察患者反应等步骤所需的人力资源和基本物质资源消耗

平方厘米

市场调节价

有条件的医疗机构可自行设立加/减收项、扩展项

016100000020000T

Reaction射频治疗（全面部全模式)

次/60分钟内

16800

耗材另计

016100000020000T

Reaction射频治疗（全面部ST模式）

次/40分钟内

3980

耗材另计

016100000020000T

Reaction射频治疗（全面部ST模式）年卡

12次

29800

耗材另计

016100000020000T

Reaction射频治疗（单点熔脂加强模式）

点

1980

耗材另计

016100000020000T

Reaction射频治疗（单部位全模式)(除全面部外，每1%体表面积计费）

次

4980

耗材另计

016100000020000T

Reaction射频治疗（全面部敏感肌修复模式)

次

9800

耗材另计

016100000020000T

Reaction射频治疗（全面部轻薄修复模式)

次

9800

耗材另计

016100000020000T

Reaction射频治疗（全面部可吸收注射物修复模式)

单点，次

4980

耗材另计

016100000020000T

Reaction射频治疗全国导师加收

次/60分钟内

6000

耗材另计

016100000020000T

Reaction射频治疗（全腰腹部全模式)

次/60分钟内

16800

耗材另计

016100000020000T

Reaction射频治疗（全臀部全模式)

次/60分钟内

16800

耗材另计

016100000020000T

Reaction射频治疗（双侧开背全模式)

次/30分钟内

9800

耗材另计

016100000020000T

Reaction射频治疗（双侧胸部全模式)

次/30分钟内

9800

耗材另计

016100000020000T

Reaction射频治疗（双侧大腿内侧全模式)

次/30分钟内

9800

耗材另计

016100000020000T

Reaction射频治疗（双侧大腿内前外侧全模式)

次/120分钟内

29800

耗材另计

016100000020000T

Reaction射频治疗（双侧膝部全模式)

次/30分钟内

9800

耗材另计

016100000020000T

Reaction射频治疗（双侧副乳全模式)

次/30分钟内

9800

耗材另计

016100000020000T

Reaction射频治疗（富贵包全模式)

次/30分钟内

9800

耗材另计

016100000020000T

Reaction射频治疗（双侧蝴蝶袖全模式)

次

9800

耗材另计

016100000060000T

美容治疗费（微针）

通过微针刺激，改善皮肤状态

所定价格涵盖皮肤清洁、仪器操作、观察患者反应、必要时敷药等步骤所需的人力资源和基本物质资源消耗

平方厘米

市场调节价

耗材另计

016100000060000T

微针辅助治疗

次

1200

耗材另计

016100000060000T

微针治疗

每部位

500

耗材另计

016100000070000T

美容治疗费（药物导入）

通过各种方式促进药物透皮吸收，清除皮损、修复组织、促进皮肤健康

所定价格涵盖设备准备、皮肤清洁、仪器操作、观察患者反应等步骤所需的人力资源和基本物质资源消耗

平方厘米

市场调节价

耗材另计

016100000070000T

非侵入性导入（超声、射频、光学、高压水流）

通过各种方式促进药物透皮吸收，清除皮损、修复组织、促进皮肤健康

所定价格涵盖设备准备、皮肤清洁、仪器操作、观察患者反应等步骤所需的人力资源和基本物质资源消耗

次

400

耗材另计

016100000080000T

药物面膜美容费

通过药物面膜治疗，增加药物吸收，促进皮肤修复或治疗局部病变

所定价格涵盖皮肤清洁、按摩、制备面膜、贴敷等步骤所需的人力资源和基本物质资源消耗

次

市场调节价

耗材另计

016100000080000T

面膜冷敷

次

180

耗材另计

016100000080000T

冷敷（面膜）

次

36

耗材另计

016100000080000T

祛敏感（面膜）

次

50

耗材另计

016100000090000T

美容注射费

通过注射物质，改善皮肤状态或容貌外观

所定价格涵盖注射计划、手术计划、术区准备、注射等步骤所需的人力资源及基本物质资源消耗

次

市场调节价

1.本项目中的“次”指每次注射的部位，部位包括：眉间纹、鱼尾纹、眼袋纹、额纹、鼻背纹、颏部、颈阔肌、腋窝、手足等各类需要改善的部位；2.本项目中的“特殊部位”指：咬肌、斜方肌、腓肠肌

016100000090000T

国产肉毒素局部注射治疗

部位

500

耗材另计

016100000090000T

进口肉毒素局部注射治疗     

部位

800

耗材另计

016100000090000T

国产肉毒素局部注射治疗

全面部

2000

耗材另计

016100000090000T

进口肉毒素局部注射治疗     

全面部

3000

耗材另计

016100000090000T

肉毒素注射(额部)

部位

800

耗材另计

016100000090000T

肉毒素注射(鱼尾纹)

双侧/次

800

耗材另计

016100000090000T

肉毒素注射(眉间)

部位

500

耗材另计

016100000090000T

肉毒素注射(鼻背)

部位

200

耗材另计

016100000090000T

肉毒素注射(小腿）

侧/次

1000

耗材另计

016100000090000T

肉毒素注射(汗腺)

侧/次

800

耗材另计

016100000090000T

肉毒素注射(颈部）

部位

1000

耗材另计

016100000090000T

肉毒素注射下颌缘

次

650

耗材另计

016100000090000T

肉毒素注射治疗露龈笑

次

1000

耗材另计

016100000090000T

水光针基础治疗

次

2000

耗材另计

016100000090000T

水光针基础治疗

疗程

5500

耗材另计

016100000090000T

水光针基础保湿治疗

次

2500

耗材另计

016100000090000T

水光针基础保湿治疗

疗程

6500

耗材另计

016100000090000T

功效水光针注射

次

2500

耗材另计

016100000090000T

单点注射

位点

20

耗材另计

016100000090000T

局部注射

每部位

500

耗材另计

016100000090000T

肉毒素注射治疗手足多汗症                                  

单侧/次

1000

耗材另计

016100000090000T

肉毒素注射治疗腋臭                                        

单侧/次

1000

耗材另计

016100000090000T

瘢痕治疗（注射）

次

500

耗材另计

016100000090000T

瘢痕注射

平方厘米

50

耗材另计

016100000090000T

血管瘤注射

针

200

耗材另计

016100000090001T

美容注射费-特殊部位（加收）

次

市场调节价

耗材另计

肉毒素注射(咬肌)

侧/次

600

耗材另计

016100000100000T

填充注射费

通过注射填充性物质，改善皮肤状态或容貌外观

所定价格涵盖注射计划、手术计划、术区准备、注射等步骤所需的人力资源及基本物质资源消耗

每位点

市场调节价

耗材另计

016100000100000T

注射填充

支/次

1000

耗材另计

016100000100000T

注射填充（鼻唇沟)

次

2000

耗材另计

016100000100000T

注射填充（川字纹）

次

1000

耗材另计

016100000100000T

注射填充（丰唇）

次

2000

耗材另计

016100000100000T

注射填充（下颏）

次

2000

耗材另计

016100000100000T

注射填充（丰颊）

次

2000

耗材另计

016100000100000T

注射填充（眼周）

次

2000

耗材另计

016100000100000T

注射填充(耳垂)

次

1000

耗材另计

016100000100000T

注射填充(额部)

次

2000

耗材另计

016100000100000T

注射填充(鼻背)

次

2000

耗材另计

016100000100000T

注射填充(其他部位小）

次

1000

耗材另计

016100000100000T

注射填充（瘢痕大）

次

1500

耗材另计

016100000100000T

注射填充（瘢痕中）

次

1000

耗材另计

016100000100000T

注射填充(瘢痕小)

次

500

耗材另计

016100000110000T

通过注射溶解性物质，溶解原有填充物，改善皮肤状态或容貌外观

所定价格涵盖注射计划、手术计划、术区准备、注射等步骤所需的人力资源及基本物质资源消耗

每位点

市场调节价

耗材另计

016100000110000T

溶解注射

支/次

1000

耗材另计

016200000020000T

美容整形方案设计费

所定价格涵盖患者数据采集、方案设计以及必要时扫描建模所需的人力资源和基本物质资源消耗

次

市场调节价

016200000020000T

美容整形方案设计费

次

1000

016200000010000T

减张美容缝合费

通过各种方式实现减张美容缝合

所定价格涵盖止血、切口远端锚定、表皮精细缝合、包扎等步骤所需的人力资源及基本物质资源消耗

每切口

市场调节价

特殊耗材另计

016200000010000T

外伤美容清创缝合

厘米

1000

特殊耗材另计

016200000010000T

外伤整形缝合(小)

2针及以下，或创面小于30平方厘米

次

1500

特殊耗材另计

016200000010000T

外伤整形缝合(中)

3-6针，或创面在30-50平方厘米

次

3000

特殊耗材另计

016200000010000T

外伤整形缝合(大)

7针及以上，或创面大于50平方厘米

次

5000

特殊耗材另计

016200000020000T

切口美容改型费

通过各种方式实现切口改型

所定价格涵盖手术计划、术区准备、设计，切开、错位缝合等步骤所需的人力资源及基本物质资源消耗

每切口

市场调节价

特殊耗材另计

016200000020000T

局部皮瓣移植术

个

22862

特殊耗材另计

016200000020000T

邻位皮瓣移植术

个

22862

特殊耗材另计

016200000020000T

皮瓣修复术(微小)

个

680

特殊耗材另计

016200000020000T

皮瓣修复术(小)

线长2cm以内，直径1平方厘米以内，深度在皮肤层以内。

次

1500

特殊耗材另计

016200000020000T

皮瓣修复术(中)

线长4cm以内，直径2平方厘米以内，深度在皮下脂肪之内。

次

3000

特殊耗材另计

016200000020000T

皮瓣修复术(大)

线长6cm以内，直径4平方厘米以内，深度在SMAS层以上。

次

5000

特殊耗材另计

016200000030000T

美容治疗费（化学剥脱）

利用化学物质进行皮肤剥脱，改善皮肤状态

所定价格涵盖手术计划、术区准备、使用溶液、冲洗等步骤所需的人力资源及基本物质资源消耗

次

“次” 以 200 平方厘 米为基础计价，不足 200 平方厘米按 200 平方厘米收取

耗材另计

016200000030000T

化学剥脱治疗

次

400

耗材另计

016200000030000T

高浓度化学焕肤祛皱治疗

次

800

耗材另计

016200000030000T

低浓度化学抗炎嫩肤治疗

次

500

耗材另计

016200000050000T

除皱费

通过手术方式改善患者皮肤松弛，满足患者需求

所定价格涵盖手术计划、术区准备、消毒、切开、悬吊、止血、缝合等步骤所需人力资源和基本物质资源消耗

部位

市场调节价

耗材另计

016200000050000T

除皱术

1/3面部

20000

耗材另计

016200000050000T

激光除皱术

1/3面部

6000

耗材另计

016200000050000T

皮下剥离收

1/3面部

4000

耗材另计

016200000060000T

皱纹抚平费

通过手术方式改善患者皱纹，满足患者需求

所定价格涵盖手术计划、术区准备、消毒、切开、止血、缝合等步骤所需人力资源和基本物质资源消耗

部位

市场调节价

本项目中的“部位”指：额部、颞部、颊部、颈部、下颌部等

016200000060000T

激光除皱术

1/3面部

6000

耗材另计

016200000060000T

皮下剥离收

1/3面部

4000

耗材另计

016200000060000T

反重力注射

部位

6000

耗材另计

016200000060000T

轮廓塑形

全面部

50000

耗材另计

016200000080000T

发际调整费

通过手术调整发际线，满足患者需求

所定价格涵盖手术计划、术区准备、切开、止血、缝合及提升悬吊等步骤所需的人力资源及基本物质资源消耗

次

市场调节价

耗材另计

016200000080000T

光子修前额发际线

次

2000

耗材另计

016200000080000T

光子修前后发际线疗程后

次

300

耗材另计

016200000130000T

眉上部整形费

通过手术方式改善患者
眉上部外观，并改善上
睑皮肤松弛，满足患者
需求

所定价格涵盖手术计划、术区
准备、消毒、切开、悬吊、止
血、缝合等步骤所需人力资源
和基本物质资源消耗

单侧/次

市场调节价

特殊耗材另计

016200000130000T

眉提升美容术

每侧

2000

特殊耗材另计

016200000130000T

切眉整形术

每侧

4000

特殊耗材另计

016200000130000T

眉弓美容整形术      

每侧

1500

特殊耗材另计

016200000130000T

眉修整术—眉畸形矫正术

单侧/次

4680

特殊耗材另计

016200000130000T

眉修整术—眉毛再造术

单侧/次

3250

特殊耗材另计

016200000130000T

眉修整术—眉缺损修整术

单侧/次

4420

特殊耗材另计

016200000130000T

眉提升术

单侧/次

4095

特殊耗材另计

016200000150000T

眼袋整形费

通过整形手术方式去除
眼睑脂肪、皮肤、肌肉，
满足患者需求

所定价格涵盖手术计划、术区
准备、消毒、切开或穿刺、必
要时去除部分组织、缝合等步
骤所需的人力资源和基本物
质资源消耗

单侧/次

市场调节价

特殊耗材另计

016200000150000T

微创眼袋整复术（内切）

单侧/次

2500

特殊耗材另计

016200000150000T

微创眼袋整复术（联合）

单侧/次

2800

特殊耗材另计

016200000150000T

眶隔重置术

单侧/次

500

特殊耗材另计

016200000150000T

弓状缘释放术

单侧/次

1000

特殊耗材另计

016200000150000T

下睑袋矫正术—睑袋整形术

单侧/次

4550

特殊耗材另计

016200000150000T

下睑袋矫正术—睑外翻矫正术

单侧/次

6825

特殊耗材另计

016200000150000T

下睑袋矫正术—眶隔脂肪瓣转移术

单侧/次

3000

特殊耗材另计

016200000160000T

重睑整形费

通过整形手术方式实现
重睑成形，满足患者需
求

所定价格涵盖手术计划、术区
准备、消毒、切开或穿刺、必
要时去除部分组织、缝合等步
骤所需的人力资源和基本物
质资源消耗

单侧/次

市场调节价

特殊耗材另计

016200000160000T

经睑缘切口无痕重睑术

单侧/次

10000

特殊耗材另计

016200000160000T

重睑术

单侧/次

4000

特殊耗材另计

016200000160000T

上睑皮肤松弛去皮术

次

1000

特殊耗材另计

016200000160000T

眶隔脂肪去除

双侧/次

1000

特殊耗材另计

016200000160000T

内眦赘皮矫正术

单侧/次

2500

特殊耗材另计

016200000160000T

微创上睑下垂矫正术（提上眼肌缩短术）

单侧/次

2500

特殊耗材另计

016200000160000T

中重度上睑下垂矫正术

单侧/次

4000

特殊耗材另计

016200000160000T

微创重睑术(三点法)

单侧/次

4000

特殊耗材另计

016200000160000T

上睑赘皮整复术

次

4000

特殊耗材另计

016200000160000T

埋线法重睑

单侧/次

2500

特殊耗材另计

016200000160000T

重睑成形术—缝线法

单侧/次

3354

特殊耗材另计

016200000160000T

重睑成形术—切开法

单侧/次

4550

特殊耗材另计

016200000160000T

重睑成形术—眶隔脂肪去除术

单侧/次

2700

特殊耗材另计

016200000160000T

重睑成形术—上睑下垂矫正术

单侧/次

4550

特殊耗材另计

016200000160000T

重睑成形术—眼睑其他美容术

例

7840

特殊耗材另计

016200000160011T

重睑整形费-上
睑提肌腱膜调整
（加收）

单侧/次

市场调节价

特殊耗材另计

016200000160011T

上睑提肌缩短上睑下垂矫正术

单侧/次

28780

特殊耗材另计

016200000160011T

上睑下垂矫正联合眦整形术

单侧/次

6120

特殊耗材另计

016200000170000T

眦整形费

通过整形手术方式改善患者眦部外观，满足患者需求

所定价格涵盖手术计划、术区准备、消毒、切开、止血、缝合等步骤所需人力资源和基本物质资源消耗

单侧/次

市场调
节价

特殊耗材另计

016200000170000T

外眦悬吊术

部位

3000

特殊耗材另计

016200000170000T

外眦固定术

单侧/次

500

特殊耗材另计

016200000170000T

外眦松解术

单侧/次

800

特殊耗材另计

016200000170000T

外眦开大

单侧/次

2000

特殊耗材另计

016200000170001T

内眦成形术

单侧/次

2700

特殊耗材另计

016200000170100T

外眦眼轮匝肌离断

部位

3000

特殊耗材另计

016200000190000T

眶隔脂肪整形费

通过整形手术方式调整
眶隔脂肪组织量及分布
位置，改善上睑臃肿或
凹陷，满足患者需求

所定价格涵盖手术计划、术区
准备、消毒、切开、修复、止
血、缝合等步骤所需的人力资
源和基本物质资源消耗

单侧/次

市场调节价

特殊耗材另计

016200000190000T

眶膈脂肪释放整形术

每侧

1000

特殊耗材另计

016200000190000T

眶沟自体脂肪填充                    

次

2000

特殊耗材另计

016200000200000T

副耳切除费

通过整形手术方式去除副耳，改善局部形态，满足患者需求

所定价格涵盖手术计划、术区准备、消毒、切除、止血、缝合、处理用物等步骤所需的人力资源和基本物资消耗

特殊耗材另计

016200000200000T

微创附耳切除术(小)

侧/次

500

特殊耗材另计

016200000200000T

微创附耳切除术(中)

侧/次

1500

特殊耗材另计

016200000200000T

微创附耳切除术(大)

侧/次

2000

特殊耗材另计

016200000220000T

耳屏整形费

通过整形手术方式改善
耳屏局部形态，满足患
者需求

所定价格涵盖手术计划、术区
准备、消毒、切开、修整、止
血、缝合、处理用物等步骤所
需的人力资源和基本物资消
耗

单侧/次

市场调节价

本项目中的“耳廓其他部位”中的部位指：对耳
屏、屏间切迹、耳甲艇、耳甲腔、耳轮成形、耳舟、耳轮脚等

016200000220000T

耳垂整复术(小)

侧/次

500

特殊耗材另计

016200000220000T

耳垂整复术(中)

侧/次

1000

特殊耗材另计

016200000220000T

耳垂整复术(大)

侧/次

2000

特殊耗材另计

016200000220000T

耳垂再造术

侧/次

2000

特殊耗材另计

016200000220000T

耳垂瘢痕疙瘩切除(小)

次

1000

特殊耗材另计

016200000240001T

菜花耳矫正术

单侧/次

8820

特殊耗材另计

016200000220000T

耳垂瘢痕疙瘩切除(中)

次

1500

特殊耗材另计

016200000220000T

耳垂瘢痕疙瘩切除(大)

次

2000

特殊耗材另计

016200000220000T

耳垂瘢痕疙瘩切除术(复杂)

单侧/次

29704

特殊耗材另计

016200000220000T

耳前瘘管切除术

单侧/次

12169

特殊耗材另计

016200000220000T

耳廓良性肿物切除术

单侧/次

22613

特殊耗材另计

016200000220000T

耳垂瘢痕疙瘩切除术

单侧/次

29704

特殊耗材另计

016200000220000T

耳廓畸形矫正术

单侧/次

16943

特殊耗材另计

016200000220000T

再造耳廓修整+耳甲腔耳屏成形术

单侧/次

31534

特殊耗材另计

016200000220000T

耳甲腔耳屏成形术

单侧/次

6000

特殊耗材另计

016200000220100T

耳屏整形费-耳廓其他部位整形（扩展）

单侧/次

市场调节价

特殊耗材另计

016200000220100T

隐耳矫正术

单侧/次

8820

特殊耗材另计

016200000220100T

杯状耳矫正术

单侧/次

8820

特殊耗材另计

016200000220100T

耳畸形矫正术—耳廓畸形矫正术

单侧/次

8820

特殊耗材另计

016200000220100T

耳畸形矫正术—部分耳廓再造术

单侧/次

5570

特殊耗材另计

016200000220100T

耳畸形矫正术—耳再造术

单侧/次

9100

特殊耗材另计

016200000220100T

耳畸形矫正术—肋软骨采取术

块

2320

特殊耗材另计

016200000240000T

鼻部畸形整形费（整体）

通过整形手术方式进行
鼻部整体软组织形态调
整

所定价格涵盖手术计划、术区
准备、消毒、切开、调整形态、
止血、缝合等步骤所需的人力
资源和基本物质资源消耗

次

市场调
节价

鼻部畸形整形指：患者在外伤、烧伤、肿瘤术后等情况下需要进行整形的情况

016200000240000T

隆鼻术—硅胶置入

例

8320

特殊耗材另计

016200000240000T

鼻尖成形术—鼻尖畸形整形术

例

4420

特殊耗材另计

016200000240000T

鼻小柱及鼻孔成形术

例

4420

特殊耗材另计

016200000240000T

鼻部肿物切除术】

次

29704

特殊耗材另计

016200000240000T

鼻外伤清创缝合术】

次

22091

特殊耗材另计

016200000240001T

鼻部畸形整形费（整体）-再次手术（加收）

次

市场调节价

特殊耗材另计

016200000240001T

驼峰鼻矫正术

例

8100

特殊耗材另计

016200000240001T

鹰钩鼻矫正术

例

6630

特殊耗材另计

016200000240001T

鼻畸形矫正术－综合鼻整形术

例

8000

特殊耗材另计

016200000240001T

鼻畸形矫正术—鼻再造术

例

11310

特殊耗材另计

016200000240001T

鼻畸形矫正术—歪鼻矫正术

例

7575

特殊耗材另计

016200000240001T

鼻畸形矫正术—鼻继发畸形修复术

例

6630

特殊耗材另计

016200000240001T

鼻翼缺损修复术—鼻翼畸形矫正术

例

6630

特殊耗材另计

016200000240001T

鼻翼缺损修复术—鼻翼缺损修复术

例

6000

特殊耗材另计

016200000250000T

鼻部畸形整形费（局部）

通过整形手术方式进行
鼻部局部软组织形态调
整

所定价格涵盖手术计划、术区
准备、消毒、切开、调整形态、
止血、缝合等步骤所需的人力
资源和基本物质资源消耗

次

市场调节价

特殊耗材另计

016200000250000T

鼻尖成形术

次

3000

特殊耗材另计

016200000250000T

鼻头缩小术

次

4500

特殊耗材另计

016200000250000T

鼻翼缩小术

侧/次

3000

特殊耗材另计

016200000250000T

鼻翼成形术

单侧/次

2000

特殊耗材另计

016200000250000T

鼻翼再造修复术

侧/次

4000

特殊耗材另计

016200000250000T

鼻小柱延长术

次

2500

特殊耗材另计

016200000250000T

鼻小柱再造修复

次

3000

特殊耗材另计

016200000250000T

歪鼻矫正术

次

1500

特殊耗材另计

016200000250000T

鼻中隔偏曲矫正

次

1500

特殊耗材另计

016200000250000T

鼻骨截骨整形术

次

5000

特殊耗材另计

016200000250000T

鼻孔成形术

单侧/次

1000

特殊耗材另计

016200000250000T

鼻小柱矫正术

次

2000

特殊耗材另计

016200000250000T

梨状孔外缘假体植入术

侧/次

3000

特殊耗材另计

016200000250000T

短鼻延长（轻）

次

1000

特殊耗材另计

016200000250000T

短鼻延长（中）

次

3000

特殊耗材另计

016200000250000T

短鼻延长（重）

次

5000

特殊耗材另计

016200000250000T

鹰钩鼻整复术（轻）

次

5000

特殊耗材另计

016200000250000T

鹰钩鼻整复术（中）

次

10000

特殊耗材另计

016200000250000T

鹰钩鼻整复术（重）

次

30000

特殊耗材另计

016200000250001T

鼻部畸形整形费（局部）-再次手术（加收）

次

市场调节价

特殊耗材另计

016200000250001T

鼻假体取出术/小

个

1000

特殊耗材另计

016200000250001T

鼻假体取出术/中

个

2000

特殊耗材另计

016200000250001T

鼻假体取出术/大

个

3000

特殊耗材另计

016200000280000T

鼻翼肿瘤切除成形术

通过整形手术方式修整鼻翼，满足患者需求

所定价格涵盖手术计划、术区准备、消毒、切开、修整、创面覆盖、止血、缝合等步骤所需的人力资源和基本物质资源消耗

次

31273

特殊耗材另计

016200000300000T

鼻骨整形费

通过整形手术方式改变鼻骨、上颌骨额突位置的形态，满足患者需求

所定价格涵盖手术计划、术区准备、消毒、切开、修整、创面覆盖、止血、缝合等步骤所需的人力资源和基本物质资源消耗

次

市场调
节价

特殊耗材另计

016200000300000T

鼻骨骨折闭合复位术)

次

16569

特殊耗材另计

016200000300000T

鼻骨骨折切开复位术

次

16569

特殊耗材另计

016200000340000T

红唇整形费

通过整形手术方式整体改善红唇形态，满足患者需求

所定价格涵盖手术计划、术区准备、消毒、切开、调整形态、止血、缝合等步骤所需的人力资源和基本物质资源消耗

部位

市场调
节价

上下唇可分别计
价收费

016200000340000T

厚唇变薄（轻度）

次

3000

特殊耗材另计

016200000340000T

厚唇变薄（中度）

次

4000

特殊耗材另计

016200000340000T

厚唇变薄（重度）

次

5000

特殊耗材另计

016200000340000T

酒窝成形

侧/次

1500

特殊耗材另计

016200000340000T

丰唇

侧/次

3000

特殊耗材另计

016200000340000T

唇红缺损畸形（小）

侧/次

1000

特殊耗材另计

016200000340000T

唇红缺损畸形（中）

侧/次

3000

特殊耗材另计

016200000340000T

唇红缺损畸形（大）

侧/次

5000

特殊耗材另计

016200000340000T

微创唇裂畸形修复

分期

5000

特殊耗材另计

016200000340000T

厚唇矫正术—修薄美容术

例

5130

特殊耗材另计

016200000340000T

厚唇矫正术—唇部继发畸形修复术(复杂)

例

4725

特殊耗材另计

016200000340000T

厚唇矫正术—唇部继发畸形修复术(简单)

例

2850

特殊耗材另计

016200000340000T

唇峰、薄唇增厚术

例

5130

特殊耗材另计

016200000350000T

唇珠整形费

通过整形手术方式改善唇珠形态，满足患者需求

所定价格涵盖手术计划、术区
准备、消毒、切开、调整形态、
止血、缝合等步骤所需的人力
资源和基本物质资源消耗

次

市场调
节价

特殊耗材另计

016200000350000T

唇珠美容术—唇裂修复术（简单）

例

4080

特殊耗材另计

016200000350000T

唇珠美容术—唇裂修复术（复杂）

例

5100

特殊耗材另计

016200000370000T

口角开大术

通过整形手术方式改善口角外观形态，满足患者需求

所定价格涵盖手术计划、术区准备、消毒、切开、调整形态、止血、缝合等步骤所需的人力资源和基本物质资源消耗

单侧/次

12601

特殊耗材另计

016200000380000T

唇部继发畸形整
形费

通过整形手术方式进行
唇部皮肤形态调整，满
足患者需求

所定价格涵盖手术计划、术区
准备、消毒、切开、调整形态、
止血、缝合等步骤所需的人力
资源和基本物质资源消耗

单侧/次

市场调
节价

特殊耗材另计

016200000380000T

唇部肿物局部切除术

次

22520

特殊耗材另计

016200000380000T

唇部恶性肿物扩大切除术

次

22700

特殊耗材另计

016200000380000T

单侧Ⅰ度唇裂修复术

单侧/次

28009

特殊耗材另计

016200000500000T

脂肪移植费

通过各种方式移植脂肪及其衍生物，改善患者外观形态或功能

所定价格涵盖手术计划、术区准备、消毒、切开、脂肪处理、脂肪移植、缝合等步骤所需人力资源和基本物质资源消耗

次

市场调
节价

头面颈部以 2×2
平方厘米为基础
计价，躯干四肢
以 3×3 平方厘米
为基础计价

016200000500000T

脂肪抽吸术

部位

3000

特殊耗材另计

016200000500000T

脂肪移植术

部位

6000

特殊耗材另计

016200000500000T

纳米脂肪面部焕肤

次

1000

特殊耗材另计

016200000500000T

纳米脂肪移植（小）

次

1000

特殊耗材另计

016200000500000T

纳米脂肪移植（中）

次

1500

特殊耗材另计

016200000500000T

纳米脂肪移植（大）

次

2000

特殊耗材另计

016200000500000T

纳米脂肪制备技术

次

2000

特殊耗材另计

016200000510000T

颈部除皱

通过整形手术方式改善患者颈部外观，满足患者需求

所定价格涵盖手术计划、术区准备、消毒、切开、悬吊、止血、缝合等步骤所需人力资源和基本物质资源消耗

次

5000

特殊耗材另计

016200000530000T

腋臭切除费

通过手术切除腋臭，改
善患者腋臭情况，满足
患者需求

所定价格涵盖手术计划、术区
准备、消毒、切开、切除、缝
合等步骤所需的人力资源及
基本物质资源消耗

单侧/次

市场调
节价

特殊耗材另计

016200000530000T

除腋臭美容手术 小切口法（切口4~6cm）

每侧

1200

特殊耗材另计

016200000530000T

除腋臭美容手术 微切口法（切口1~2cm）

每侧

4000

特殊耗材另计

016200000530000T

除腋臭美容手术 负压刮吸法（切口3~5毫米）

每侧

6000

特殊耗材另计

016200000530000T

除腋臭美容手术 微针刮吸法（切口2~3毫米）

每侧

8000

特殊耗材另计

016200000530001T

腋臭切除费-再次手术（加收）

单侧/次

市场调
节价

特殊耗材另计

016200000530001T

腋臭二次手术(小)

侧/次

1000

特殊耗材另计

016200000530001T

腋臭二次手术(中)

侧/次

2000

特殊耗材另计

016200000530001T

腋臭二次手术(重)

侧/次

3000

特殊耗材另计

016200000530001T

腋臭术后瘢痕修复

侧/次

12000

特殊耗材另计

016200000580000T

副乳切除术

通过整形方式切除副乳，满足患者需求

所定价格涵盖手术计划、术区准备、消毒、切开、切除腺体、修整外形、缝合等步骤所需的人力资源和基本物质资源消耗

单侧/次

市场调
节价

特殊耗材另计

016200000580000T

副乳切除术

单侧/次

10187

特殊耗材另计

016200000610000T

乳房下垂矫正术

通过整形手术方式治疗乳房下垂，满足患者需求

所定价格涵盖手术计划、术区准备、消毒、切开、切除皮肤、评估血供、乳房塑形、缝合等步骤所需的人力资源和基本物质资源消耗

单侧/次

9100

中度及重度指：乳头低于乳房下皱襞及以下

016200000620000T

乳晕整形费

通过整形手术方式改善乳晕外形，满足患者需求

所定价格涵盖手术计划、术区准备、消毒、乳头塑形、缝合等步骤所需的人力资源和基本物质资源消耗

单侧/次

市场调
节价

中度及重度指：乳晕最大径≥4厘米

016200000620000T

乳晕缩小术 单侧

单侧/次

2500

特殊耗材另计

016200000620000T

乳晕缩小术 双侧

双侧

4000

特殊耗材另计

016200000620000T

乳头/乳晕再造术                                    

每侧

3000

特殊耗材另计

016200000620000T

乳头乳晕缩小术—乳晕

单侧/次

2925

特殊耗材另计

016200000630000T

乳头整形费

通过整形手术方式改善
乳头外形，满足患者需
求

所定价格涵盖手术计划、术区
准备、消毒、乳头再造或乳头
塑形等步骤所需的人力资源
和基本物质资源消耗

单侧/次

市场调
节价

特殊耗材另计

016200000630000T

乳头再造术

单侧/次

3000

特殊耗材另计

016200000630000T

乳头缩小术 单侧

单侧/次

2500

特殊耗材另计

016200000630000T

乳头缩小术 双侧

双侧/次

4000

特殊耗材另计

016200000630000T

乳头内陷整复术 单侧                              

单侧/次

2500

特殊耗材另计

016200000630000T

乳头内陷整复术双侧                               

双侧/次

4000

特殊耗材另计

016200000630000T

单纯乳房切除术

单侧/次

28042

特殊耗材另计

016200000630000T

乳头内陷矫正术

单侧/次

3510

特殊耗材另计

016200000630000T

乳头乳晕缩小术—乳头